MDKKU Claims Architecture - 1. Interactive Flow Board

STAGE 1

1. ตรวจสิทธิ & รับบริการ

Eligibility & Admission

IPD 🟡 กึ่งออโต้

รับผู้ป่วยใน (Admit)

เปิดสิทธิผู้ป่วยในและออกเลข AN ผ่านระบบ HO Ward

[HO Core] Ward Admission

ปกส. IPD 🔴 Manual 72h

แจ้งฉุกเฉิน ปกส. 72h

ผู้ประกันตนต่าง รพ. ต้องคีย์แจ้งในเว็บ SSS.MIS ภายใน 72 ชม.

[19] SSS.MIS Portal • หลุดคือสูญเงิน!

OPD 🟡 จุดเคาน์เตอร์

เช็กสิทธิ Authen Code

เสียบบัตร ปชช. ขอ Claim Code สปสช. / เช็กสิทธิเบิกตรง KTB

Kiosk / KTB EDC / Authen สปสช.

ปกส. ไต 🔴 คีย์ซ้ำนอก HO

บันทึกฟอกไต ปกส.

พยาบาลไตเทียมต้องเปิดระบบ OPHD คีย์รอบการฟอกเลือดซ้ำ

[11] OPHD Web Claim

STAGE 2

2. สั่งการแพทย์ & ค่ารักษา

Orders & Charge Capture

IPD 🟢 อัตโนมัติ

คำสั่งแพทย์ & Charge IPD

แพทย์สั่งการรักษา พยาบาลและห้องยาบันทึกค่าใช้จ่ายใน HO

[HO Core] Ward, Lab, RIS, Med

OPD 🟢 อัตโนมัติ

ตรวจ OPD & ห้องยาจ่ายยา

แพทย์ตรวจใน Doctor Workbench ห้องยาจ่ายยา คิดเงินหน้าบิล

[HO Core] Doctor Workbench & Cashier

STAGE 3

3. เวชระเบียน & ปิดบิล

Medical Record & Readiness

IPD 🔴 ชาร์ตกระดาษ

สแกนชาร์ตเวชระเบียน

นำชาร์ตกระดาษไปสแกนเป็นภาพ PDF Coder เปิดดูผ่าน Scan View

EMR Scan View • ช้าหลายวัน

IPD 🔴 ขาด Pre-Audit

ปิดบิล HO (Lock บิล)

การเงินกด Lock บิลโดยไม่มีระบบเช็กว่ามี Op Note หรือไม่

[23] HO Billing Lock • ต้นเหตุ C-Code!

OPD 🟡 Catalog Match

แมปรหัสยา TMT 24 หลัก

จับคู่รหัสยา รพ. ให้ตรงกับราคากลาง TMT และ Fee Schedule

TMT 24-digit • ไม่มี DRG

STAGE 4

4. คำนวณ DRG & สร้างไฟล์

Grouping & Build Claim

IPD 🔴 คอขวด 3 จอ

Coder ให้รหัสโรค (3 จอ)

เปิดดูสแกน + ดู HO + คีย์ TCMC Grouper นอกระบบ ขาด AI ช่วย

ICD-10-CM / ICD-9-CM / CC/MCC

IPD 🔴 นอก HO

TCMC Grouper (AdjRW)

โปรแกรมคำนวณค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ (RW) ปรับตามวันนอนเป็น AdjRW

สูตร: Base Rate × AdjRW

OPD 🟡 Batch Extract

สกัดไฟล์เบิก OPD

รันสคริปต์ดึงข้อมูลจาก DB HO สร้างเป็น 16 แฟ้ม Zip และ CSOP

[5] CSOP / [15] 16 แฟ้ม Zip

STAGE 5

5. ส่ง Clearing House

Payer Submission

ข้าราชการ/อปท. 🟡 Web Portal

กรมบัญชีกลาง / KTB

ส่ง CIPN (ผู้ป่วยใน) และ CSOP (ผู้ป่วยนอก) ผ่านเว็บ KTB Direct Claim

[6] CIPN & [18] KTB Direct

สปสช. บัตรทอง 🔴 Strict Audit

e-Claim สปสช.

อัปโหลด Zip 16 แฟ้ม ตรวจผล Error และรอการ Audit ย้อนหลัง

[21] e-Claim Portal • เสี่ยงตัด C

สปสช. เฉพาะ 🔴 100% Manual

DMIS มะเร็ง & หัวใจ

เจ้าหน้าที่ต้องเปิดเว็บ DMIS คีย์ผลแล็บ ผลตรวจชิ้นเนื้อทีละเคส

[20] DMIS / [22] FHD สธ.

ประกันสังคม 🟡 Web Upload

Claim SSO (AIPN/SSOP)

ส่งเบิกค่ารักษาส่วนเกินเกณฑ์ (RW > 2) และค่าฟอกไต

[8] AIPN & [17] Claim SSO

ประกันเอกชน 🟢 ออโต้ API

SMC i-Claim API

ส่งข้อมูลเคลมตรงกับบริษัทประกัน ได้รับอนุมัติ GOP ทันที

[4] SMC i-Claim Open API

STAGE 6

6. กระทบยอด & ลูกหนี้ ERP

Settlement & Appeal Loop

Statement 🟡 โอนตามรอบ

รับ Statement เงินโอน

กองทุนส่ง Statement รายการอนุมัติและรายการตัดเงิน (รหัส C)

Remittance Advice Excel/Text

SAP ERP 🟢 ล้างหนี้

ตัดหนี้ ERP (One-Way)

นำยอดที่โอนเงินจริงไปล้างลูกหนี้ แต่เคสไม่จ่ายไม่ได้ติดตาม

[9] ORF / [10] CS Int / [2] SAP

🚨 วิกฤตหนี้ 🔴 1,979.48 M฿

หนี้ค้าง 95.9% ขาดเลข

481,027 แถวไม่ระบุเลขหนังสือส่งเบิก หนี้เกิน 3 ปี 114 ล้านเสี่ยงสูญ

[26] รายงานลูกหนี้ค้าง • จุดบอดใหญ่!

To-Be ⚠️ SLA 30-60 วัน

คิวอุทธรณ์รหัส C

ระบบ To-Be ส่งเคสติด C กลับให้ Coder/แพทย์ อุทธรณ์ก่อนหมดอายุความ

Closed-Loop Denial Engine

Coder ให้รหัสโรค (คอขวด 3 จอ)

🔴 คอขวดสำคัญ (Heavy Manual)

STAGE 4 • MEDICAL CODING & DRG READINESS

ระบบที่เกี่ยวข้อง (Application Refs):

EMR Scan Viewer, Health Object (HO) Billing, TCMC DRGs Grouper Software

รับผิดชอบโดย: หน่วยเวชระเบียน / Coder

สูตร / การแปลงข้อมูล (Data Transformation):

ICD-10-CM + ICD-9-CM → TCMC Grouper → RW / AdjRW
เงินชดเชย = Base Rate × AdjRW

Coder สรุปโรคหลัก โรคแทรก และหัตถการ ก่อนส่งเข้า DRG Grouper เพื่อหาค่าน้ำหนักสัมพัทธ์

จุดบกพร่อง & ความเสี่ยงถูกปฏิเสธจ่าย (Risk / C-Code):

Coder ต้องเปิด 3 หน้าจอพร้อมกัน ขาดระบบ AI ช่วยแนะนำรหัส ขาดการตรวจจับภาวะแทรกซ้อน (CC/MCC) และไม่มีการเชื่อมโยงข้อมูลกลับเข้า HO อัตโนมัติ ทำให้การส่งเบิก IPD ล่าช้าหลายสัปดาห์