MDKKU Claims Architecture

Multi-Page Portal

สถาปัตยกรรมระบบส่งเบิกค่ารักษาพยาบาล รพ.ศรีนครินทร์ & ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ฯ

Dual-Track Transformation Architecture & Financial Return

ยุทธศาสตร์ Dual-Track Roadmap & เครื่องมือคำนวณ ROI

ผสานพลัง Quick-Win 360,000 บาท (Interim Reconciliation Engine โดยพาร์ทเนอร์เดิม) สู่ระบบ New HIS IQVIA (PRD12 Closed-Loop Architecture) เพื่อกู้หนี้ 1,979 ล้านบาท

💡
กลยุทธ์ DECOUPLING จาก IQVIA
ประหยัดค่า CR หลักล้าน
แยกโมดูลกระทบยอดกองทุนไทยให้พาร์ทเนอร์ดูแล
TRACK 1: Interim Reconciliation Engine (งบ 360k)
Quick-Win 3-4 เดือน

จัดจ้างพาร์ทเนอร์เดิมที่คุ้นเคยฐานข้อมูล HO ดำเนินการพัฒนาระบบรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลเบิกจ่าย (TOR ต.ค. 2569) เพื่อแก้ปัญหาวิกฤตหนี้ 1,979M ทันที โดยนำเข้า Statement กองทุนอัตโนมัติ และสร้างเครื่องมือ Manual Match + Actionable Notes ให้เจ้าหน้าที่

✅ ผลลัพธ์: กู้หนี้ตกหล่น 481k รายการได้ทันที โดยไม่ต้องรอ New HIS ซึ่งใช้เวลาจัดซื้อ 1-2 ปี
TRACK 2: New HIS IQVIA (PRD12 Closed-Loop)
Transformation 2570-2571

ระบบเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์รุ่นใหม่ (New HIS) ทำหน้าที่เป็น Single Source of Truth ควบคุมตั้งแต่ Real-time Authen $\rightarrow$ Doctor Order Pre-Audit $\rightarrow$ Computer-Assisted Coding (CAC) $\rightarrow$ Real-time Claim Clearing โดยต่อเชื่อมกับ Interim Engine เป็นฐานข้อมูลกระทบยอดถาวร

✅ ผลลัพธ์: ขจัดชาร์ตกระดาษและลดอัตราถูกปฏิเสธจ่าย C-Code จาก 12% เหลือ < 3%

แบบจำลองผลตอบแทนการลงทุนกู้หนี้ (Interactive ROI Simulator)

ปรับแถบเลื่อนเพื่อประเมินเม็ดเงินที่ รพ.ศรีนครินทร์ จะได้รับคืนจากการแก้ไขระบบกระทบยอดลูกหนี้ (เทียบกับงบลงทุน 360,000 บาท)

ฐานหนี้รวม: 1,979,481,240.50 บาท
2.5%
0% (0 M฿) 2.5% (49.5 M฿) 5.0% (98.9 M฿) 10.0% (197.9 M฿)

*การนำระบบ Statement Ingestion มาจับคู่กับ 481,027 รายการที่ขาดเลขหนังสือส่งเบิก เพื่อนำรายการที่ตกหล่นส่งเบิกซ้ำหรือตัดหนี้ตามยอดจริง

5.0 M฿/ปี
0 M฿/ปี 5 M฿/ปี 10 M฿/ปี 20 M฿/ปี

*การมีระบบแจ้งเตือน Appeal SLA 30-60 วัน และ Pre-Audit หน้าจอ Lock บิล ช่วยหยุดเคสถูกตัดเงิน C01, C04, C10 ให้ส่งอุทธรณ์ได้ทัน

1. เงินกู้คืนจากหนี้สะสม
49.49 M฿
จากยอดค้าง 1,979.48 M฿
2. ประหยัดเงินสูญต่อปี
5.00 M฿/ปี
จากการอุทธรณ์ทันกรอบเวลา
3. งบประมาณลงทุน (TOR)
0.36 M฿
360,000 บาท (ทางเลือก A)
4. ผลตอบแทนรวม (ROI)
15,035%
กำไรสุทธิ 54.13 ล้านบาท

แผนภาพการดำเนินงาน 4 ระยะ (4-Phase Implementation Roadmap)

PHASE 1 (M1 - M3) Quick-Win

Statement Ingestion & Match

  • สร้างตัวอ่านไฟล์ E-Statement จาก KTB, สปสช., ประกันสังคม
  • รันสคริปต์สแกน 481,027 รายการที่ขาดเลขหนังสือเพื่อจับคู่
  • Dashboard แจกแจงรายการผ่าน/ไม่ผ่านการชดเชย
🎯 ส่งมอบระบบหลักให้หน้างานใช้จริง
PHASE 2 (M4 - M6) Actionable Tooling

Manual Match & Appeal SLA

  • เพิ่มปุ่ม Manual Match สำหรับเคสที่จับคู่อัตโนมัติไม่ติด
  • เพิ่มช่องใส่ Note / สถานะการติดตามให้เจ้าหน้าที่จัดเก็บรายได้
  • ระบบนับถอยหลัง SLA เตือนเคสติดรหัส C ก่อนหลุด 30-60 วัน
🎯 เจ้าหน้าที่ไม่ต้องทำงานต่อใน Excel
PHASE 3 (M7 - M12) New HIS Readiness

Pre-Audit & New HIS Bridge

  • เปิด Interface View / API รอรับข้อมูลคนไข้จาก New HIS (IQVIA)
  • ปรับจูนระบบตามประกาศกองทุนภาครัฐประจำปีงบประมาณ
  • เป็นสัญญาหลักดูแลงานเทคนิคของคณะฯ ตลอดทั้งปี
🎯 ระบบกลายเป็น Reconciliation Bridge ถาวร
PHASE 4 (2570 - 2571) Enterprise Live

IQVIA Closed-Loop Go-Live

  • เปลี่ยนผ่านจาก Health Object (HO) สู่ New HIS เต็มรูปแบบ
  • ระบบ Computer-Assisted Coding (CAC) และ AI Pre-audit
  • เชื่อมโยงข้อมูลส่งเบิกผ่าน Open API / FHIR มาตรฐานสากล
🎯 Zero Paper Chart, Denial < 3%

ข้อเสนอแนะเชิงยุทธศาสตร์ต่อร่าง TOR โครงการ 360,000 บาท (ต.ค. 2569)

1. Front-load สัญญา 12 เดือน

คงกรอบเวลา 12 เดือนเพื่อให้ผู้รับจ้างมีสิทธิ์เข้าถึงระบบ รพ. และช่วยเหลือเทคนิคได้ต่อเนื่อง แต่กำหนดให้ส่งมอบระบบ Statement Ingestion ให้ใช้งานจริงภายใน 3–4 เดือนแรก

2. เพิ่ม Actionable Tools หน้างาน

อย่าทำแค่หน้าจอแสดงผล (Viewer) ให้เพิ่มปุ่มกดจับคู่ด้วยมือ (Manual Match) และช่องพิมพ์ Note สถานะการติดตาม เพื่อให้ฝ่ายการเงินทำงานต่อในระบบได้โดยไม่ต้องพึ่ง Excel

3. ปรับเงื่อนไขตรวจรับตามระเบียบ

ตัดข้อความ “ไม่ตรวจใน 15 วันถือว่าผ่านอัตโนมัติ” ออก เพื่อความปลอดภัยจากการตรวจสอบของ สตง. แล้วปรับเป็นกำหนดกรอบเวลาตรวจรับ 15–20 วันทำการพร้อมนัดประชุมแก้ข้อติดขัด

4. เปิด Interface รอรับ New HIS

กำหนดใน TOR ให้ระบบรองรับทั้ง Direct DB View ของ HO เดิม และเปิดช่อง Interface View/API รอรับข้อมูลคนไข้จาก New HIS (IQVIA) เพื่อให้ระบบนี้ใช้งานได้ยาวนานถาวร

5. กำหนดค่า MA ปีที่ 2 เป็นธรรม

ปรับลดกรอบค่าบำรุงรักษาปีที่ 2 จาก 150k–200k ให้เหลือ 15%–20% (54k–72k บ./ปี) สำหรับ Bug Support และแยกงบปรับปรุงตามประกาศกองทุนเป็นแบบเหมาจ่ายตามจริง

6. เดินหน้าทางเลือก A (360k บ.)

มีความคุ้มค่าสูงสุด ได้พาร์ทเนอร์ที่รู้ระบบ HO ลึกซึ้ง ลดความเสี่ยงโครงการไปกว่า 50% และปลดล็อกวิกฤตหนี้สิน 1,979 ล้านบาทได้อย่างรวดเร็ว