โครงสร้างอายุหนี้คงค้าง (Aging Distribution)
อยู่ในกระบวนการรวบรวมชาร์ตและสกัดไฟล์ตามรอบ
กองทุนอยู่ระหว่าง Audit หรือติดรอผลชิ้นเนื้อ/ใบรับรองแพทย์
Statement โอนเงินมาแล้วแต่จับคู่ไม่ติดในระบบบัญชี
ถูกปฏิเสธจ่ายรหัส C และปล่อยทิ้งไว้เกินกำหนด 30-60 วัน
29,995 รายการ กองทุนปฏิเสธการพิจารณาย้อนหลัง เสี่ยงสูญถาวร
ยอดหนี้ค้างจำแนกตามกองทุน (Payer Breakdown)
เจาะลึก 4 ปมคอขวดเชิงโครงสร้าง (4 Forensic Structural Gaps)
วิเคราะห์สาเหตุเชิงลึกจากระบบงานและฐานข้อมูล Health Object (HO) สู่ระบบบัญชี ERP
หลุมดำการกระทบยอด (One-Way Reconciliation)
ปัจจุบันระบบนำเข้า Statement ธนาคาร/กองทุน ([9] ORF, [10] CS Int) ทำงานแบบ ทางเดียว (One-Way) คือดึงเฉพาะยอดที่กองทุน “โอนเงินเข้าแล้ว” ไปตัดหนี้ใน SAP ERP [2]
รายการที่กองทุนตัดเงิน (จ่ายขาด) หรือปฏิเสธจ่าย (Denial C-Codes) จะถูกปล่อยทิ้งค้างไว้ในระบบฐานข้อมูล โดยไม่มีการแจ้งเตือนกลับไปยังแพทย์ Coder หรือเจ้าหน้าที่จัดเก็บรายได้ ทำให้ไม่มีใครรู้ว่ามีเคสถูกตัดเงิน และไม่มีการยื่นอุทธรณ์ จนกลายเป็นหนี้สะสม 1.979 พันล้าน!
วิกฤต 95.9% ขาดเลขหนังสือส่งเบิก (Missing Letter)
จากข้อมูลการเงิน 501,536 รายการ พบว่ามีถึง 481,027 รายการ (95.91%) ที่ไม่มีเลขที่หนังสือส่งเบิก (No Claim Dispatch Number) อยู่ในฐานข้อมูล
เกิดจากสถาปัตยกรรมตัดตอน: เมื่อคนไข้จำหน่าย การเงินกด Lock บิลใน HO [23] แต่ไม่มี Claim ID ผูกตั้งแต่เริ่ม สคริปต์ไอทีดึงไฟล์ไปส่งเบิกเป็น Text Batch แต่ไม่เขียนเลขที่หนังสือนำส่งกลับมาอัปเดตตารางหนี้ ทำให้ฝ่ายบัญชีไม่รู้ว่ายอดนี้ถูกส่งเบิกหรือยัง หรือส่งไปด้วยเลขหนังสืออะไร จึงติดตามทวงถามไม่ได้
หลุดกรอบเวลาอุทธรณ์ 30-60 วัน (Appeal SLA Dropout)
กองทุนหลัก (สปสช., กรมบัญชีกลาง, ปกส.) มีระเบียบกำหนดว่า หาก รพ. ถูกตัดเงินด้วยรหัสปฏิเสธ (C-Code) จะต้อง ยื่นอุทธรณ์ภายใน 30–60 วัน
รพ.ศรีนครินทร์ ไม่มีระบบบริหารจัดการงานอุทธรณ์ (Denial Management Engine) มีเพียงไฟล์ Excel ส่วนบุคคล [24] ซึ่งติดตามเคสได้ไม่ถึง 15% รายการที่เหลืออีกกว่า 85% หลุดกรอบเวลา 60 วัน และถูกตัดสิทธิ์อุทธรณ์ถาวร กลายเป็นผลขาดทุนปีละหลายสิบล้านบาท
คอขวด Coder 3 จอ & ขาด Pre-Audit ก่อนปิดบิล
เวชระเบียนผู้ป่วยในยังผูกติดกับชาร์ตกระดาษที่ต้องรอสแกนเข้าระบบ [25] ใช้เวลากว่า 7–14 วันหลังคนไข้กลับบ้าน
Coder ต้องทำงานบน สภาพแวดล้อม 3 จอ: จอหนึ่งดูภาพสแกน [25], จอสองเปิด HO [7] เพื่อคีย์ ICD-10, จอสามเปิด TCMC Grouper [14] นอกระบบเพื่อคำนวณเงิน ขาด AI ช่วยแนะนำรหัสโรค และระบบยอมให้การเงิน Lock บิล [23] ได้แม้ไม่มีใบผ่าตัด ทำให้ไฟล์เด้งตีกลับจำนวนมาก
คู่มือรหัสปฏิเสธจ่ายยอดฮิต (C-Code Denial Taxonomy)
ไม่มี Claim Code ยืนยันตัวตน Smart Card ภายใน 24 ชม. ของวันรับบริการ
รหัสยาในแฟ้ม DRU ไม่ตรงกับราคากลาง TMT 24 หลักของกระทรวงสาธารณสุข
ไม่มีใบส่งตัว หรือใบส่งตัวหมดอายุข้ามปีงบประมาณ (ข้าม 30 ก.ย.)
ส่งข้อมูลช้ากว่า 30 วัน (OPD) หรือ 60 วัน (AIPN ปกส.) นับจากวันจำหน่าย
การวินิจฉัยโรคแทรกซ้อน (เช่น Sepsis, AKI) ขาดผลแล็บสนับสนุนใน Progress Note
ส่งข้อมูลซ้ำกับรอบที่เคยส่งไปแล้ว หรือชนกับการเบิกของหน่วยบริการปฐมภูมิ
มาตรการหยุดเลือดไหลทันที 5 ประการ (Immediate Bleed Stop Action Plan)
สิ่งที่คณะแพทยศาสตร์สามารถลงมือทำได้ทันทีโดยไม่ต้องรอระบบ New HIS เสร็จสิ้น:
เขียนสคริปต์จับคู่ย้อนหลังระหว่างบิล 481k รายการ กับ Text File ที่เคยส่ง KTB/สปสช. เพื่อคืนสถานะ
ตั้ง Taskforce เฉพาะกิจคัดแยกเคสอายุ 2.5–3 ปี ยื่นเอกสารขอทบทวนต่อกองทุนก่อนหมดสิทธิ์
ล็อกหน้าจอ Cashier HO [23] ห้ามปิดบิลหากรหัสยาไม่มี TMT หรือขาดใบยินยอมการรักษา
ทำระบบส่งเสียง/ขึ้นตัวแดงเตือนพยาบาล ER เมื่อมีคนไข้ ปกส. ต่าง รพ. นอนเกิน 48 ชม.
จัดจ้างพาร์ทเนอร์เดิมสร้าง Interim Reconciliation Engine ตรวจ Statement อัตโนมัติใน 3 เดือนแรก