MDKKU Claims Architecture - 2. เจาะลึก 11 Scenarios

SCN-01 กองทุนกรมบัญชีกลาง & อปท. 🔴 Heavy Manual Coder

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิข้าราชการ กรมบัญชีกลาง (CSMBS) จ่ายตรง

การเบิกจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในกลุ่มข้าราชการ ลูกจ้างประจำ และครอบครัวผ่านระบบ Clearing House

สูตรชดเชยค่ารักษา:

Base Rate (8,350 บ.) × AdjRW + Non-DRG Fee Schedule

Step 1 • ตรวจสิทธิ

ตรวจสอบสิทธิจ่ายตรง

สแกนลายนิ้วมือ / เสียบบัตร ปชช. ตรวจฐานข้อมูลกรมบัญชีกลางใน HO

[1] HO Admission

Step 2 • ปิดยอดบิล

Discharge & Lock บิล

การเงินกด Lock ยอดค่าใช้จ่าย แยกค่ายาใน/นอกบัญชี และค่าห้องส่วนเกิน

[23] HO Billing Lock

Step 3 • สแกนเวชระเบียน

สแกนชาร์ตกระดาษ

เจ้าหน้าที่สแกนใบสรุปชาร์ต ใบผ่าตัด (Op Note) เข้าระบบภาพสแกน

EMR Scan Viewer

Step 4 • การให้รหัสโรค

Coder & TCMC Grouper

Coder ให้รหัส ICD-10/ICD-9 นำเข้า TCMC Grouper นอกระบบหาค่า AdjRW

TCMC DRG Grouper (นอก HO)

Step 5 • สกัดไฟล์ส่งเบิก

สร้างไฟล์ CIPN ส่งเบิก

ไอทีรันโปรแกรม [6] CIPN รวมยอด DRG และ Non-DRG ส่ง KTB Clearing

[6] CIPN & [18] KTB Direct

Step 6 • ตัดหนี้ & กระทบยอด

รับ Statement & ล้างบัญชี

รับเงินโอนพร้อม Statement ตัดหนี้ ERP (ขาดระบบคัดกรองเคสถูกปฏิเสธ)

[9] ORF & [2] SAP ERP

จุดวิกฤตที่ทำให้ถูกปฏิเสธจ่าย (Denial Risks & C-Codes):

รหัสอวัยวะเทียมและอุปกรณ์พิเศษ (Prosthetics/Implants): หากพยาบาลบันทึกรหัสเฉพาะไม่ตรงกับบัญชีราคาของกรมบัญชีกลาง หรือไม่มีใบกำกับภาษี/Serial Number จะถูกตัดเงินก้อนใหญ่ (Loss Non-DRG Add-on)
คอขวดสรุปชาร์ตช้า: แพทย์ไม่เซ็นต์สรุปชาร์ต หรือเอกสารผ่าตัดล่าช้า ทำให้ Coder สรุปไม่ทันรอบส่งเบิก เสี่ยงหลุดกรอบเวลา 365 วันกลายเป็นหนี้หมดอายุความ
DRG Audit Down-coding: กรมบัญชีกลางสุ่มตรวจเวชระเบียน หากบันทึก Complication (CC/MCC) ไม่มีหลักฐานสนับสนุนใน Progress Note จะถูกปรับลด AdjRW และเรียกเงินคืน

SCN-02 กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง สปสช. ในเขต 7) 🔴 Strict Clinical Audit

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิบัตรทอง สปสช. (UC / NHSO) ในเขตสุขภาพที่ 7

การเบิกจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในบัตรทองในเขตบริการ (ขอนแก่น, กาฬสินธุ์, มหาสารคาม, ร้อยเอ็ด)

สูตรชดเชยค่ารักษา:

Global Budget Base Rate × AdjRW + ยา จ(2) Fee Schedule

Step 1 • ตรวจสิทธิ

เช็กสิทธิบัตรทอง

ตรวจสอบสิทธิ สปสช. เขต 7 และยืนยันสถานะหน่วยบริการปฐมภูมิ/ประจำ

[1] HO Admission

Step 2 • ยา จ(2) Pre-Auth

ขออนุมัติยา High Cost

หากใช้ยาในบัญชี จ(2) ต้องลงทะเบียนขออนุมัติในระบบ e-Claim สปสช. ล่วงหน้า

ระบบคีย์ขออนุมัติ สปสช.

Step 3 • ปิดบิล & สแกน

Discharge & สแกนชาร์ต

ปิดบิลใน HO ส่งแฟ้มประวัติไปสแกนเอกสารแนบประกอบการเคลม

[23] HO & EMR Scan

Step 4 • การให้รหัสโรค

Thai DRG v6.4

Coder ให้รหัสโรคตามเกณฑ์ สปสช. คำนวณค่าน้ำหนักโรคผ่าน TCMC Grouper

TCMC Thai DRG

Step 5 • สกัด 16 แฟ้ม

ส่ง 16 แฟ้ม Zip e-Claim

รันสคริปต์ [15] สกัด 16 แฟ้ม IPD อัปโหลดขึ้นเว็บ e-Claim สปสช.

[15] 16 แฟ้ม IPD & [21] e-Claim

Step 6 • E-Statement

ตัดเงินตาม Point Rate

รับ Statement สปสช. (มักถูกเกลี่ย Point Rate ลดลงตามงบประมาณกองทุน)

NHSO E-Statement

จุดวิกฤตที่ทำให้ถูกปฏิเสธจ่าย (Denial Risks & C-Codes):

ความเสี่ยง Global Budget Deficit: สปสช. ใช้วิธีจัดสรรงบแบบปลายเปิด เมื่อปริมาณเคลมทั้งประเทศสูง อัตราจ่ายต่อ AdjRW (Base Rate) จะลดลงจาก 8,350 บ. เหลือ 7,000–7,500 บ. เกิดส่วนต่างขาดทุน
Post-Audit Clawback (สุ่มตรวจย้อนหลัง): สปสช. ส่งทีมผู้ตรวจภายนอกตรวจชาร์ตย้อนหลัง 1-2 ปี หากวินิจฉัย Sepsis, Malnutrition หรือ ARDS โดยไม่มีเกณฑ์แล็บรองรับ จะถูกเรียกเงินคืนพร้อมเบี้ยปรับ (Recoupment)
ยา จ(2) ไม่ผ่านเงื่อนไขแบบฟอร์ม: ใช้ยานอกเงื่อนไขข้อบ่งชี้ หรือแนบผลยีน/ผลแล็บไม่ครบ ระบบจะตัดยอดเบิกยานั้นเหลือ 0 บาททันที

SCN-03 สปสช. นอกเขต / ส่งต่อระดับตติยภูมิ (Super Tertiary) 🔴 สูงสุดในยอดหนี้ค้าง 1,979M

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิบัตรทอง นอกเขตพื้นที่ (Super Tertiary Referral)

การรับส่งต่อผู้ป่วยโรคซับซ้อน ผ่าตัดหัวใจ มะเร็ง ปลูกถ่ายอวัยวะ จาก รพ. ทั่วภาคอีสาน (เขต 8, 9, 10)

สูตรชดเชยค่ารักษา:

Base Rate × AdjRW + ค่าพาหนะส่งต่อ (Referral Allowance)

Step 1 • ตรวจใบส่งตัว

ตรวจสอบ e-Refer Slip

ตรวจใบส่งตัวจาก รพ. ต้นสังกัด เลขที่หนังสือรับรองสิทธิ์ข้ามเขต

ศูนย์ประสานสิทธิ & e-Refer

Step 2 • เตือนต่ออายุ Refer

ติดตามอายุใบส่งตัว

หากนอน รพ. นานเกินกำหนด 90 วัน หรือข้ามปีงบประมาณ ต้องขอใบต่ออายุ

Manual Follow-up (คอขวด)

Step 3 • หัตถการขั้นสูง

บันทึกหัตถการเฉพาะทาง

ศูนย์หัวใจฯ / ศูนย์มะเร็ง บันทึกอุปกรณ์ผ่าตัดสายสวนหัวใจ

[29] HIS ศูนย์หัวใจฯ

Step 4 • Coder & AdjRW

สรุป DRG Case-Mix สูง

โรคกลุ่มนี้มักมี AdjRW สูง (RW > 4-10) ต้องอาศัย Coder เชี่ยวชาญเฉพาะ

Senior Coder Review

Step 5 • ส่งเบิก Clearing

ระบุรหัส รพ. ต้นสังกัด

ใส่รหัส Main Subordinate Unit เพื่อเรียกเก็บเงินผ่าน สปสช. กลาง

[21] e-Claim กลาง

Step 6 • ค้างจ่าย & หนี้สูญ

หนี้ค้างรอเรียกเก็บข้ามเขต

หากใบส่งตัวมีปัญหา เงินจะถูกกักไว้ใน Clearing House รพ. ต้องตามเอง

AR Aging ติดหล่มสะสม

สาเหตุหลักที่กลุ่มนี้นำไปสู่หนี้ค้างสะสมสูงสุด (Root Cause in 1,979M Debt):

ใบส่งตัวหมดอายุ / ไม่มีใบส่งตัว (รหัสปฏิเสธ C10 / C12): คนไข้ส่งต่อฉุกเฉินหรือถูกโอนมาจาก รพ. จังหวัดอื่น แต่ รพ. ต้นทางไม่ออกใบตอบรับ หรือใบส่งตัวหมดอายุระหว่างนอน รพ. สปสช. ปฏิเสธจ่าย 100%
ข้ามปีงบประมาณ (ข้าม 30 ก.ย.): ใบส่งตัวเดิมใช้ได้ถึง 30 กันยายน หากคนไข้นอนยาวข้ามเดือนตุลาคม เจ้าหน้าที่ลืมขอใบส่งตัวฉบับใหม่ ค่าใช้จ่ายงวดเดือนตุลาคมทั้งหมดจะถูกตัดปฏิเสธทันที
ไม่มีระบบแจ้งเตือนเจ้าหน้าที่: ปัจจุบันไม่มี Dashboard แจ้งเตือนว่าคนไข้เตียงไหนใบส่งตัวใกล้หมดอายุ ทำให้กลายเป็นหนี้ค้างที่ไม่สามารถออกเลขหนังสือส่งเบิกได้ (ส่วนหนึ่งใน 95.9% Missing Letter)

SCN-04 กองทุนประกันสังคม (SSO) ในเครือข่าย 🟡 Capitation + High Cost RW ≥ 2

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิประกันสังคม (SSO) เครือข่าย รพ.ศรีนครินทร์

การเบิกจ่ายผู้ประกันตนที่เลือก รพ.ศรีนครินทร์เป็นสถานพยาบาลหลัก ครอบคลุมเหมาจ่ายรายหัวและค่าใช้จ่ายสูง

สูตรชดเชยค่ารักษา:

เหมาจ่ายรายหัว + กรณีโรคค่าใช้จ่ายสูง (RW ≥ 2) อัตรา 12,000 บ./AdjRW

Step 1 • ตรวจสิทธิ ปกส.

เช็กสิทธิประกันสังคม

เช็กบัตรผู้ประกันตน รพ.ศรีนครินทร์ สถานะการส่งเงินสมทบ มาตรา 33/39

[1] HO SSO Check

Step 2 • ประเมินเกณฑ์ค่าใช้จ่าย

ประเมินค่าน้ำหนักโรค

หากเป็นโรคทั่วไปจะอยู่ใต้งบเหมาจ่ายรายหัว หากค่าใช้จ่ายสูงจะเตรียมเบิก AIPN

Ward Assessment

Step 3 • ปิดบิล & สแกน

Discharge ผู้ป่วย

จำหน่ายผู้ป่วย ปิดบิลค่าใช้จ่าย และส่งเอกสารเวชระเบียนสแกน

[23] HO Billing Lock

Step 4 • Coder ตรวจเกณฑ์ RW

คำนวณ RW ≥ 2

หากค่าน้ำหนัก AdjRW ≥ 2 หรือค่ารักษาเกินเกณฑ์ จะสกัดไฟล์พิเศษ

TCMC Grouper ปกส.

Step 5 • สกัดส่ง AIPN

ส่งโปรแกรม [8] AIPN

นำข้อมูลเข้าโปรแกรม [8] AIPN เพื่อส่งเบิกต่อสำนักงานประกันสังคม

[8] AIPN & [17] Claim SSO

Step 6 • Statement ปกส.

รับเงินโอนค่าโรคสูง

รับเงินโอนพร้อมไฟล์แจกแจงรายการ อัตราจ่ายขึ้นกับงบกองทุน ปกส.

SSO E-Statement

จุดเสี่ยงสำคัญในระบบประกันสังคม:

เส้นตายส่งเบิกภายใน 60 วัน: การเบิกเงินกรณีโรคค่าใช้จ่ายสูง (RW $\ge$ 2) สปส. กำหนดให้ส่งเบิกภายใน 60 วันนับจากวันจำหน่าย หากแพทย์สรุปชาร์ตช้าหรือ Coder ค้างงาน จะเบิกไม่ได้เลย
ความซ้ำซ้อนของโปรแกรม [8] และ [29]: รพ.ศรีนครินทร์ มีโปรแกรม [8] AIPN ของตนเอง ขณะที่ศูนย์หัวใจฯ มีโปรแกรม [29] แยกต่างหาก ทำให้เกิดความไม่สอดคล้องของ Master Data

SCN-05 ประกันสังคม ฉุกเฉินต่าง รพ. (72 ชั่วโมงแรก) 🔴 Manual 72h SLA Deadline

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิประกันสังคม ฉุกเฉินวิกฤต 72 ชั่วโมง (UCEP SSO / SSS.MIS)

ผู้ประกันตนต่าง รพ. ที่เข้ารับการรักษาฉุกเฉินวิกฤติที่ รพ.ศรีนครินทร์ ในช่วง 72 ชั่วโมงแรก

สูตรชดเชยค่ารักษา:

Fee Schedule ฉุกเฉิน ปกส. (จำกัดไม่เกิน 72 ชั่วโมง)

Step 1 • คัดกรอง ER

Triage สีแดงฉุกเฉิน

แพทย์ประเมินภาวะวิกฤติตามเกณฑ์ UCEP ในห้องฉุกเฉิน

ER Clinical Triage

Step 2 • แจ้งเว็บ สปส. 72h

คีย์เว็บ [19] SSS.MIS

เจ้าหน้าที่ต้องกรอกประวัติเข้าระบบแจ้งสิทธิ สปส. ภายใน 72 ชม. ห้ามเกิน!

[19] SSS.MIS Web (จุดตาย)

Step 3 • ประสานส่งกลับ

ประเมินพ้นวิกฤต 72h

เมื่อครบ 72 ชม. ต้องติดต่อ รพ. ตามสิทธิเพื่อส่งตัวกลับ หรือเปลี่ยนสิทธิ

Referral Center

Step 4 • สรุปยอด 72 ชม.

แยกค่าใช้จ่าย 72 ชม.

การเงินต้องตัดบิลแยกค่าใช้จ่าย 72 ชม. แรกออกจากช่วงรักษาหลังจากนั้น

[23] HO Billing Split

Step 5 • ยื่นเบิก สปส.

ส่งเอกสารเคลมฉุกเฉิน

แนบเวชระเบียน ผลแล็บ ใบชันสูตร ส่งสำนักงานประกันสังคมพื้นที่

[17] SSO Paper & Web

Step 6 • ผลการอนุมัติ

สปส. ตรวจจ่าย

คณะกรรมการแพทย์ ปกส. พิจารณาอนุมัติจ่ายตามรายการราคาจริง

SSO Audit Result

จุดตายของเคสฉุกเฉิน ปกส. 72 ชม. (100% Financial Loss if Missed):

ลืมคีย์แจ้งเข้าระบบ SSS.MIS ภายใน 72 ชม.: ปัจจุบัน รพ.ศรีนครินทร์ ใช้คนคีย์มือในเว็บ [19] หากเป็นวันหยุดสุดสัปดาห์หรือช่วงเวรดึกที่เจ้าหน้าที่ไม่ได้คีย์แจ้ง สปส. ภายใน 72 ชม. นับแต่นาทีที่คนไข้มาถึง รพ. สปส. จะปฏิเสธจ่าย 100% ทันที รพ. แบกหนี้สูญเคสนั้นทั้งหมด
ปัญหาการประสานส่งกลับ: หากพ้น 72 ชม. แล้วคนไข้ยังไม่พร้อมย้าย หรือ รพ. ต้นสังกัดไม่มารับ รพ.ศรีนครินทร์ จะไม่สามารถเบิกต่อจาก สปส. ได้ ต้องเรียกเก็บจากคนไข้เอง ซึ่งมักกลายเป็นหนี้สูญ

SCN-06 กรมบัญชีกลาง ผู้ป่วยนอก (CSOP จ่ายตรง) 🟡 TMT 24 หลัก (ไม่ใช้ DRG)

ผู้ป่วยนอก (OPD) - สิทธิข้าราชการ กรมบัญชีกลาง (CSOP จ่ายตรง TMT 24 หลัก)

การรับบริการผู้ป่วยนอกข้าราชการ ตรวจโรค ห้องแล็บ รับยา โดยไม่ต้องสำรองจ่ายเงินสด

สูตรชดเชยค่ารักษา:

TMT Price List + Fee Schedule กรมบัญชีกลาง (ไม่ใช้ DRG!)

Step 1 • EDC รูดสิทธิ

รูดบัตรจ่ายตรง KTB

ผู้ป่วยเสียบบัตร ปชช. ที่เครื่อง KTB EDC เพื่อขออนุมัติสิทธิ์จ่ายตรง

KTB EDC Terminal

Step 2 • แพทย์สั่งยา

สั่งยา & ตรวจแล็บ HO

แพทย์สั่งตรวจและจ่ายยา ระบบ HO ตรวจสอบสิทธิยาใน/นอกบัญชี

[1] HO Doctor Order

Step 3 • ห้องยาจ่ายยา

ตรวจสอบรหัส TMT

เภสัชกรจ่ายยา ยาต้องมีรหัส TMT 24 หลักผูกอยู่ในฐาน Master Drug

Drug Master Catalog

Step 4 • การเงินคิดยอด

แยกยอดเบิกได้/จ่ายเอง

ออกใบเสร็จรับเงินส่วนเกินที่เบิกไม่ได้ และบันทึกยอดรอเบิกกรมบัญชีกลาง

[23] HO Cashier

Step 5 • สกัด CSOP Text

รันโปรแกรม [5] CSOP

ไอทีรันสคริปต์ [5] ดึงข้อมูลรายวัน แปลงเป็นโครงสร้าง CSOP ส่ง KTB Portal

[5] CSOP & [18] KTB Direct

Step 6 • Statement โอนเงิน

ตัดเงินเข้าบัญชี รพ.

กรมบัญชีกลางโอนเงินเข้าบัญชีตามรอบ 15 วัน พร้อมไฟล์ตัดหนี้

[9] ORF CSOP Recon

จุดติดขัดสำคัญของระบบเบิกตรง CSOP (TMT Mismatch Risks):

ยาเข้าใหม่ไม่มีรหัส TMT 24 หลัก: หาก รพ. จัดซื้อยารายการใหม่เข้าคลัง แล้วฝ่ายเภสัชฯ ยังไม่ได้แมปรหัสราคากลาง TMT ของกระทรวงสาธารณสุข เมื่อรันสคริปต์ [5] CSOP แฟ้ม DRU จะถูกระบบ KTB ตีกลับ Error ทั้ง Batch
ราคายาสูงกว่าราคากลาง: กรมบัญชีกลางกำหนดราคากลางของยา (Reference Price) หาก รพ. ตั้งราคาเกิน ส่วนต่างจะไม่ได้รับการชดเชยและกลายเป็นผลขาดทุน

SCN-07 สปสช. ผู้ป่วยนอก (OP Anywhere & เฉพาะทาง) 🟡 Authen Code 6 หลัก

ผู้ป่วยนอก (OPD) - สิทธิบัตรทอง สปสช. (16 แฟ้ม & Financial Data Hub)

การรับบริการผู้ป่วยนอกสิทธิบัตรทอง นโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่ บริการส่งเสริมป้องกัน และบริการเฉพาะ

สูตรชดเชยค่ารักษา:

Fee Schedule ชดเชยรายบริการ (PP, Refer, ยา จ(2))

Step 1 • ขอ Claim Code

เสียบบัตร Kiosk Authen

ผู้ป่วยเสียบบัตร ปชช. ขอ Claim Code 6 หลัก จากระบบ สปสช.

Authen Kiosk Agent

Step 2 • ตรวจ OPD

บันทึก VN และค่าบริการ

แพทย์วินิจฉัยโรค รหัส ICD-10 สั่งแล็บ และจ่ายยาลงระบบ HO

[1] HO OPD Doctor Order

Step 3 • ห้องยา & การเงิน

ตรวจสอบ Claim Code

เจ้าหน้าที่ตรวจสอบว่า VN มีเลข Authen ผูกอยู่ครบถ้วนก่อนปล่อยคนไข้

HO Cashier Check

Step 4 • สกัด 16 แฟ้ม OPD

รันโปรแกรม 16 แฟ้ม

ดึงข้อมูล VN, ODX, OOP, ADP, DRU ส่งออกเป็น Zip File

[15] 16 แฟ้ม Eclaim Script

Step 5 • อัปโหลด e-Claim/FDH

ส่งผ่าน Web / API FDH

อัปโหลดไฟล์ขึ้นเว็บ e-Claim สปสช. หรือส่งผ่าน Financial Data Hub (สธ.)

[21] e-Claim & [22] FDH

Step 6 • Statement ผลการจ่าย

ตรวจสอบ C-Codes

ดาวน์โหลด Statement ตรวจสอบรายการที่ผ่านและไม่ผ่านการชดเชย

NHSO OP Statement

จุดเสี่ยงสำคัญ: หลุด Authen Code = สปสช. ไม่จ่าย 100% (C01 Denial):

ลืมขอ Authen Code ในวันรับบริการ: หากผู้ป่วยมาตรวจแล้วไม่ได้เสียบบัตรขอเลข Authen ภายใน 24 ชม. ระบบ e-Claim สปสช. จะ Reject อัตโนมัติด้วยรหัส C01 (Missing Authentication) ทำให้ รพ. เสียค่าใช้จ่ายตรวจแล็บและค่ายาไปฟรีๆ
ส่งข้อมูลล่าช้าเกิน 30 วัน: การเบิกผู้ป่วยนอกมีกรอบเวลาส่งเบิกภายใน 30 วัน หากระบบสกัดไฟล์ไอทีล่าช้า ข้อมูลจะหลุดรอบและต้องทำเรื่องขออุทธรณ์เป็นพิเศษ

SCN-08 กองทุนโรคไตวายเรื้อรัง (CRF Dialysis) 🔴 Double Entry นอกระบบ HO

ผู้ป่วยโรคเฉพาะทาง - สิทธิ สปสช. & ปกส. ฟอกไตเทียม (OPHD / DMIS)

การเบิกจ่ายค่าฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (Hemodialysis) และล้างไตทางช่องท้อง (CAPD)

สูตรชดเชยค่ารักษา:

1,500 บ./ครั้ง (สปสช.) | 1,500–2,000 บ./ครั้ง (ปกส.)

Step 1 • ลงทะเบียนคนไข้ไต

ขึ้นทะเบียน DMIS ไต

ขึ้นทะเบียนผู้ป่วยในระบบ สปสช. DMIS เพื่อรับสิทธิ์ฟอกเลือดไตเทียม

[20] DMIS Web Portal

Step 2 • บันทึกใน HO

ลงทะเบียนรอบฟอก HO

พยาบาลเปิด VN ลงบันทึกค่าบริการฟอกไตและวัสดุสิ้นเปลืองใน HO

[1] HO Dialysis Ward

Step 3 • คีย์ซ้ำระบบ OPHD

Double Entry [11] OPHD

พยาบาลต้องเปิดโปรแกรม [11] OPHD แยกต่างหากเพื่อคีย์ข้อมูลส่ง ปกส.

[11] OPHD (คอขวดซ้ำซ้อน)

Step 4 • คีย์เว็บ DMIS

บันทึกรอบในเว็บ DMIS

สำหรับเคส สปสช. ต้องกรอกวันที่และรอบฟอกเลือดในหน้าเว็บ DMIS

[20] DMIS Web Entry

Step 5 • ส่งเบิกรายเดือน

ตัดรอบส่งเบิก

ส่งข้อมูลสรุปรอบการฟอกเลือดประจำเดือนเข้ากองทุน สปสช./ปกส.

Monthly Claim Batch

Step 6 • รับเงินชดเชย

โอนเข้ากองทุน รพ.

เงินโอนเข้าบัญชี รพ. ตามจำนวนรอบจริงที่ได้รับการอนุมัติ

Statement Settlement

ภาระงานและคอขวดวิกฤตของหน่วยไตเทียม:

ภาระงานพยาบาลไตเทียมสูงเกินควร (Triple Data Entry): พยาบาลต้องบันทึกข้อมูลคนไข้คนเดิมลง 3 ระบบพร้อมกัน: (1) HO หลัก (2) โปรแกรม [11] OPHD ของ ปกส. (3) เว็บไซต์ [20] DMIS ของ สปสช. เสียเวลาการดูแลผู้ป่วย
ความเสี่ยงรอบฟอกตกหล่น: หากสัปดาห์ใดพยาบาลลืมคีย์รอบฟอกลงหน้าเว็บ DMIS หรือรหัสเครื่องไม่ตรง ระบบจะไม่จ่ายเงินชดเชยรอบนั้น และต้องทำเรื่องอุทธรณ์ย้อนหลังด้วยความยากลำบาก

SCN-09 กองทุนโรคมะเร็ง (Cancer Anywhere / OCPA) 🔴 Protocol-Driven Pre-Auth

ผู้ป่วยเคมีบำบัด & รังสีรักษา (Cancer Anywhere / TCS & DMIS Protocol)

การเบิกจ่ายยาสูตรเคมีบำบัด ยามุ่งเป้า (Targeted Therapy) และรังสีรักษาตามโปรโตคอลของ สปสช./กรมบัญชีกลาง

สูตรชดเชยค่ารักษา:

Reimbursement ตาม Protocol Code & ยาสูตรเฉพาะรายคอร์ส

Step 1 • ตรวจผลชิ้นเนื้อ

ผล Patho & Staging

ยืนยันผลชิ้นเนื้อเซลล์มะเร็ง ระยะของโรค (Staging TNM)

LIS Pathology Result

Step 2 • ลงทะเบียน Protocol

คีย์โปรโตคอล สปสช.

พยาบาลมะเร็งคีย์ข้อมูลเข้าเว็บ TCS เพื่อขออนุมัติ Pre-authorization

TCS Web Registration

Step 3 • สั่งยาเคมีบำบัด

สั่งผสมยา Chemo HO

แพทย์สั่งยาตามสูตรที่ได้รับอนุมัติ ห้องยาเคมีผสมยาตามขนาดยา

[1] HO Chemo Order

Step 4 • ให้ยาเคมีบำบัด

บริหารยา & บันทึกรอบ

พยาบาลให้ยาเคมีบำบัดแบบ Day Care หรือ Admit ผู้ป่วย

Day Care Chemo Unit

Step 5 • ยืนยันรอบใน TCS

กดยืนยันการให้ยาในเว็บ

ต้องกลับเข้ามากดยืนยันในเว็บ TCS ว่าได้ให้ยาจริงในแต่ละ Cycle

Manual Cycle Confirm

Step 6 • ส่งเบิก & Audit

e-Claim OCPA

สปสช. ตรวจจับคู่ข้อมูล TCS กับ e-Claim เพื่ออนุมัติจ่ายเงินชดเชย

[21] e-Claim OCPA

ความเสี่ยงการถูกตัดเงินค่ายาเคมีบำบัด (High Financial Risk):

ค่ายาหลักแสนเสี่ยงถูก Reject 100%: ยามุ่งเป้าโรคมะเร็งบางชนิดมีราคาสูงถึง 50,000–200,000 บาทต่อคอร์ส หากกรอกรหัสสูตรยาใน TCS ไม่ตรงกับรหัสยาที่ห้องยาจ่ายจริง หรือผลชิ้นเนื้อไม่ตรงตามเกณฑ์ของ สปสช. ระบบจะระงับการจ่ายเงินทั้งคอร์ส
การปรับสูตรยากลางคัน: หากคนไข้แพ้ยาหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนจนแพทย์ต้องเปลี่ยนสูตรยากลางคัน แต่ไม่ได้ยื่นขออนุมัติเปลี่ยนแปลงโปรโตคอลใน TCS ล่วงหน้า ยาตัวใหม่จะไม่สามารถเบิกได้เลย

SCN-10 ประกันสุขภาพเอกชน & SMC คลินิกพิเศษ 🟢 Automated Open API Best Practice

ผู้ป่วยบริการพิเศษ (SMC) - ประกันสุขภาพเอกชน (i-Claim Open API)

การเบิกจ่ายผู้ป่วยคลินิกบริการพิเศษและประกันชีวิตภาคสมัครใจผ่านเกตเวย์เชื่อมต่อ Open API ของบริษัทประกัน

สูตรชดเชยค่ารักษา:

Policy Coverage Plan & TPA Direct Adjudication

Step 1 • ตรวจความคุ้มครอง

เช็กสิทธิ i-Claim API

ยื่นเลขกรมธรรม์ ตรวจวงเงินความคุ้มครองผ่าน API ทันทีที่เคาน์เตอร์ SMC

[4] SMC i-Claim API

Step 2 • รับการตรวจรักษา

ตรวจคลินิกพิเศษ SMC

แพทย์ตรวจรักษา สั่งยา ทำหัตถการในระบบ HO คลินิกพิเศษ

[1] HO SMC Clinic

Step 3 • สรุปยอดค่ารักษา

ออกใบแจกแจงหนี้

การเงิน SMC สรุปค่าใช้จ่าย ค่าห้อง ค่ายา ค่าแพทย์

[23] HO SMC Cashier

Step 4 • ส่งข้อมูลเคลม API

ยิง Payload เคลมทันที

ระบบยิง JSON ข้อมูลวินิจฉัยและใบเสร็จไปยัง TPA / บริษัทประกัน

[4] Real-time REST API

Step 5 • อนุมัติวงเงิน (GOP)

รับหนังสือการันตี GOP

ประกันตอบกลับอนุมัติ Guarantee of Payment คนไข้จ่ายเฉพาะส่วนเกิน

Instant Approval (วินาที)

Step 6 • เงินโอนเข้า รพ.

ตัดหนี้รวดเร็ว

บริษัทประกันโอนเงินค่ารักษาตรงเข้า รพ. รอบเวลาสั้น (7-15 วัน)

Bank Auto Transfer

ต้นแบบที่ดีที่สุดของระบบเคลม รพ.ศรีนครินทร์ (Best Practice Architecture):

ระบบ [4] SMC i-Claim ถือเป็นระบบเดียวใน As-Is Application Inventory ของ DigiX ที่ทำงานแบบ Open API Real-time โดยตัดปัญหาการ Export ไฟล์ Text ด้วยมือ และตัดปัญหาการรอ Statement นานนับเดือน สามารถรู้ผลอนุมัติวงเงินได้แทบจะทันที เป็นต้นแบบที่ New HIS (IQVIA) ควรนำมาปรับใช้กับกองทุนภาครัฐอื่นๆ

SCN-11 สพฉ. ฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่ (UCEP ทุกสิทธิ) 🔴 Triage Red Criteria Audit

ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่ (UCEP 72 ชั่วโมงแรก - สพฉ. EMCO)

การรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตสีแดง (หมดสติ หยุดหายใจ ช็อก) โดยไม่คำนึงถึงสิทธิการรักษาเดิม ในช่วง 72 ชั่วโมงแรก

สูตรชดเชยค่ารักษา:

UCEP Fee Schedule อัตรากลาง สพฉ. (Clearing House กลาง)

Step 1 • รับเข้าฉุกเฉิน

ช่วยฟื้นคืนชีพ CPR

รักษาผู้ป่วยวิกฤติทันทีโดยไม่ต้องถามสิทธิหรือรอวางมัดจำ

Emergency Room (ER)

Step 2 • ประเมินเกณฑ์สีแดง

บันทึกระบบ EMCO

แพทย์ ER ประเมินอาการ คีย์เข้าระบบ EMCO สพฉ. เพื่อขออนุมัติ UCEP

EMCO สพฉ. Web Portal

Step 3 • ผลอนุมัติสีแดง

สพฉ. รับรอง UCEP

ศูนย์ประสานงาน สพฉ. อนุมัติสิทธิสีแดง เริ่มนับเวลาถอยหลัง 72 ชม.

EMCO Approval Slip

Step 4 • ตัดบิลเมื่อครบ 72 ชม.

จำหน่าย UCEP

เมื่อพ้นวิกฤตหรือครบ 72 ชม. ต้องตัดจำหน่าย UCEP และเปลี่ยนสิทธิ

[23] HO Billing Cut

Step 5 • ยื่นเบิก Clearing House

ส่ง 16 แฟ้ม UCEP

ส่งข้อมูล 16 แฟ้ม ผ่าน e-Claim โดยระบุประเภท UCEP

[21] NHSO Clearing House

Step 6 • ชดเชยค่ารักษา

สปสช. เรียกเก็บต้นสังกัด

สปสช. ทำหน้าที่ Clearing จ่ายเงินให้ รพ. แล้วไปตามเก็บจากกองทุนเดิม

UCEP Settlement

ความเสี่ยงการถูกปฏิเสธสิทธิ UCEP (Dispute & Downgrade Risk):

ถูก Downgrade จากสีแดงเป็นสีเหลือง (ไม่ใช่วิกฤติ): หากแพทย์ประเมินว่าคนไข้วิกฤติ แต่แพทย์ผู้ตรวจของ สพฉ. พิจารณาว่าสัญญาณชีพยังไม่เข้าเกณฑ์สีแดง (เช่น ความดันยังไม่ตก หรือระดับความรู้สึกตัวยังไม่ต่ำพอ) สิทธิ UCEP จะถูกยกเลิกทันที รพ. จะไม่สามารถเบิกกองทุนฉุกเฉินได้ ต้องวิ่งตามเก็บเงินจากผู้ป่วยหรือกองทุนเดิม
ปัญหาการรักษาเกิน 72 ชั่วโมง: เมื่อพ้น 72 ชั่วโมง คนไข้มักยังไม่สามารถย้าย รพ. ได้เนื่องจากอาการยังหนัก แต่สิทธิ UCEP สิ้นสุดลงแล้ว รพ.ศรีนครินทร์ ต้องรับภาระค่าใช้จ่ายส่วนเกินต่อไปจนกว่าจะประสานย้ายได้

เจาะลึก 11 สถานการณ์การส่งเบิก (Claim Scenarios Deep-Dive)

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิข้าราชการ กรมบัญชีกลาง (CSMBS) จ่ายตรง

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิบัตรทอง สปสช. (UC / NHSO) ในเขตสุขภาพที่ 7

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิบัตรทอง นอกเขตพื้นที่ (Super Tertiary Referral)

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิประกันสังคม (SSO) เครือข่าย รพ.ศรีนครินทร์

ผู้ป่วยใน (IPD) - สิทธิประกันสังคม ฉุกเฉินวิกฤต 72 ชั่วโมง (UCEP SSO / SSS.MIS)

ผู้ป่วยนอก (OPD) - สิทธิข้าราชการ กรมบัญชีกลาง (CSOP จ่ายตรง TMT 24 หลัก)

ผู้ป่วยนอก (OPD) - สิทธิบัตรทอง สปสช. (16 แฟ้ม & Financial Data Hub)

ผู้ป่วยโรคเฉพาะทาง - สิทธิ สปสช. & ปกส. ฟอกไตเทียม (OPHD / DMIS)

ผู้ป่วยเคมีบำบัด & รังสีรักษา (Cancer Anywhere / TCS & DMIS Protocol)

ผู้ป่วยบริการพิเศษ (SMC) - ประกันสุขภาพเอกชน (i-Claim Open API)

ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่ (UCEP 72 ชั่วโมงแรก - สพฉ. EMCO)